FORM SERAH TERIMA KLIEN DARING
Masukkan Nama Klien
*
Data otomatis muncul bersumber dari data Perlit. Selalu cek kembali data dan sesuaikan dengan data klien/ data SK
1. Nomor Register Litmas
*
2. Tanggal Register Litmas
3. Tempat Lahir
*
4. Tanggal Lahir
*
5. Asal UPT
(Mohon Cek Kembali Kerapian Penulisan)
6. Nama PK Klien
7. Jenis Kelamin
7. Jenis Kelamin
7. Tanggal/ Jam Pelaksanaan
*
8. Status
9. Alamat
(Mohon Cek Kembali Kerapian Penulisan)
11. Tanggal/ Jam Pelaksanaan
*
10. Nomor Berita Acara Serah Terima
*
11. Nama Petugas PKB
*
14. NIP
15. Jabatan
12. Nama Petugas Penyerah
*
13. Jabatan Petugas Penyerah
14. No Kontak Petugas Penyerah
15. Jabatan
15. Upload Foto/ Dokumentasi (Landscape)
Cek kembali berkas fisik klien dan pastikan data sudah sesuai sebelum klik submit data!
SUBMIT
NO
TIMESTAMPS
NAMA KLIEN
NAMA PETUGAS
LINK